面對(duì)狡猾的新冠病毒，人類已經(jīng)進(jìn)行了漫長(zhǎng)而黑暗的15個(gè)月斗爭(zhēng)，付出了超過1億3699萬(wàn)人感染和295萬(wàn)人死亡[1]的沉重代價(jià)。

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截至2021年4月14日14:50 CEST，who統(tǒng)計(jì)已有136,996,364人確診，2,951,832人死亡 | www.who.int

好在，隨著全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推出大規(guī)模疫苗接種計(jì)劃，我們終于看到了終結(jié)疫情的曙光。2021年2月3日，全球接種新冠疫苗的人數(shù)超過了感染人數(shù)。截至發(fā)稿前，全球已接種了8.06億劑新冠疫苗?！按蛞呙缌藛?？”已經(jīng)成為了眼下最流行的問候語(yǔ)。

在新冠疫苗問世之前，一支疫苗從研發(fā)到上市，一般需要5-20年。大部分疫苗的研制都超過了10年，我們熟悉的流感疫苗研發(fā)了14年、脊髓灰質(zhì)炎疫苗20年，天花疫苗26年。大流行之下，沒有哪款疫苗，像新冠疫苗這樣讓所有人翹首以盼。

人們并沒有等太久。過去一年多，新冠疫苗就從研發(fā)上市走到快速接種，其規(guī)模之大，速度之快，創(chuàng)歷史紀(jì)錄。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，疫情至今，近200種新冠疫苗處于研發(fā)中，并有13款已經(jīng)在至少在一個(gè)地區(qū)獲批上市。

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過去一年多，新冠疫苗就從研發(fā)上市走到快速接種 | www.who.int

面對(duì)一種全新的病毒，世界需要多種不同類型的候選疫苗，以最大限度地增加找到成功解決方案的機(jī)會(huì)。但隨著上市疫苗種類日漸豐富，人們?cè)跊Q定接種疫苗前不禁想要問一個(gè)問題：哪種新冠疫苗是最好的？

好奇的不僅是老百姓。這個(gè)問題也是全球的科研工作者和政府共同面對(duì)的難題。決策者自然期望能選出最有希望的一種來結(jié)束疫情?？梢呙绾鸵呙缰g，要怎么比較好壞呢？

回答這個(gè)問題之前，我們先搞清楚現(xiàn)在有哪些疫苗可用，以及疫苗的效力代表著什么。

什么是新冠疫苗的效力？

目前幾款在全球推廣接種的疫苗中，輝瑞/BioNTech、莫德納疫苗和俄羅斯的"衛(wèi)星五號(hào)"疫苗的三期臨床數(shù)據(jù)顯示其有效率達(dá)90%以上；牛津/阿斯利康疫苗有效率為62%-90%。正在中國(guó)大范圍鋪開接種的國(guó)藥集團(tuán)疫苗有效率為79%，科興生物的疫苗有效率50%-83%，而軍事科學(xué)院陳薇院士團(tuán)隊(duì)和康希諾生物合作研發(fā)的腺病毒載體疫苗三期臨床數(shù)據(jù)顯示，總體有效率為65.7%。這些疫苗都超出了世衛(wèi)組織建議的保護(hù)率大于50%可上市門檻。

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目前已有一些新冠疫苗全球推廣接種 | www.gavi.org

上面提到的疫苗有效率，其實(shí)指的是“保護(hù)效力”，即某種疫苗在臨床試驗(yàn)中對(duì)疾病的保護(hù)作用，包括是否能預(yù)防感染、減少重癥甚至防止死亡。

在新冠疫苗的三期臨床試驗(yàn)中，研究者會(huì)將受試者隨機(jī)分配到疫苗接種組或?qū)φ战M，然后觀察他們最后確診新冠的情況。假設(shè)臨床試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，疫苗組發(fā)病率為1%，對(duì)照組發(fā)病率為10%，則該疫苗的保護(hù)率為 （10%-1%）/10%=90%，也就是說該疫苗的保護(hù)效力為90%。以莫德納的新冠疫苗mRNA-1273為例， 三期臨床的疫苗組和對(duì)照組各有15210人，最終疫苗組有癥狀確診病例11人（發(fā)病率0.072%），對(duì)照組185人（發(fā)病率1.216%），因此這款疫苗的保護(hù)效力是94.1%。這意味著在這場(chǎng)試驗(yàn)，中接種疫苗的人群比未接種疫苗的人群感染新冠的幾率要少94.1%。

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在批準(zhǔn)用于更廣泛用途前，新冠疫苗共要經(jīng)過三期臨床試驗(yàn) | www.who.int

這是不是意味著在臨床試驗(yàn)里保護(hù)效力越高的疫苗，在現(xiàn)實(shí)中的效果就越優(yōu)異呢？

并不是。疫苗在不同臨床試驗(yàn)中體現(xiàn)出的效力數(shù)據(jù)會(huì)受到多方面因素影響，這也導(dǎo)致了不同的新冠疫苗之間很難直接比較。

首先，每一個(gè)疫苗的臨床試驗(yàn)設(shè)置的臨床終點(diǎn)指標(biāo)、接種間隔時(shí)間、接種人群和年齡段、疾病輕中度劃分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。這些劃分差異都將直接導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果差異。

以終點(diǎn)指標(biāo)為例，試驗(yàn)研究者應(yīng)該選取感染還是發(fā)病作為比較的界線？如果選感染，以哪個(gè)指標(biāo)為準(zhǔn)，如果選發(fā)病，又該選取哪些癥狀？對(duì)于新型疫苗試驗(yàn)來說，每一個(gè)指標(biāo)都沒有前人經(jīng)驗(yàn)可循，因而不同研究選取的臨床終點(diǎn)不盡相同。

比如，科興疫苗統(tǒng)計(jì)的患者是世衛(wèi)協(xié)議里級(jí)別2以上的所有患者，包括僅具有輕度癥狀而無(wú)須醫(yī)療干預(yù)、即癥狀非常輕微的人。而輝瑞臨床試驗(yàn)中，統(tǒng)計(jì)的是經(jīng)核酸檢測(cè)確診并出現(xiàn)一種癥狀的感染者。

哪怕是同一癥狀，由于細(xì)節(jié)規(guī)定不同，在一款疫苗的臨床試驗(yàn)中被統(tǒng)計(jì)為感染者的人，在另一個(gè)試驗(yàn)就是未感染者。比如，如果只有發(fā)燒癥狀，莫德納試驗(yàn)中不會(huì)統(tǒng)計(jì)為感染者，但輝瑞的試驗(yàn)中會(huì)統(tǒng)計(jì)進(jìn)去。而在巴西進(jìn)行的科興疫苗臨床試驗(yàn)中，根據(jù)具體溫度不同，也可能會(huì)統(tǒng)計(jì)為2級(jí)或3級(jí)以上等不同級(jí)別。

其次，每一個(gè)疫苗臨床試驗(yàn)實(shí)施的地區(qū)、時(shí)間和當(dāng)時(shí)流行的毒株也不同。這就給每一個(gè)試驗(yàn)增加了無(wú)數(shù)不同的變量。種種這些變量的影響，導(dǎo)致了我們看到不同疫苗的臨床試驗(yàn)，甚至同一疫苗在不同地區(qū)的試驗(yàn)結(jié)果可能大不相同，也使得我們無(wú)法只看試驗(yàn)得出的保護(hù)效力這一個(gè)數(shù)據(jù)，就斷定一個(gè)疫苗在疫情中的表現(xiàn)優(yōu)劣。

在實(shí)踐中比較疫苗

難道這些疫苗之間就沒法比較了嗎？

通常而言，比較兩種（或多種）藥物（包括疫苗）最準(zhǔn)確的方法是“頭對(duì)頭研究”（head to head comparative trial）。這是一種“非安慰劑對(duì)照”的試驗(yàn)，即將希望比較的藥物或治療方法放在同一個(gè)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行比較。在頭對(duì)頭研究中，又分為“優(yōu)效性”研究和“等效與非劣效性”研究，顧名思義，優(yōu)效性研究就是為了直接驗(yàn)證一種藥物是否優(yōu)于另一種藥物，具備更強(qiáng)的療效與安全性。未來，如果有試驗(yàn)將獲批的疫苗進(jìn)行頭對(duì)頭試驗(yàn)，是有可能相對(duì)客觀地分出優(yōu)劣。

但即便是在頭對(duì)頭研究里，疫苗的“好”或“不好”也不能只靠單一指標(biāo)來下結(jié)論。許多人拿來評(píng)論疫苗優(yōu)劣的依據(jù)常是它們預(yù)防感染的數(shù)據(jù)。但除了預(yù)防感染，新冠疫苗還有預(yù)防新冠病人住院、重癥和死亡率上的表現(xiàn)值得關(guān)注。

迄今為止的數(shù)據(jù)表明，已上市的疫苗在這些方面都比對(duì)癥治療要有效得多。以科興疫苗為例，其在受新冠影響最大的國(guó)家之一巴西的三期試驗(yàn)表明，盡管疫苗的總體保護(hù)效力為50.4%，但對(duì)新冠重癥和住院的保護(hù)效力卻達(dá)到了100%，意味著疫苗可以極大幅度地降低重癥幾率[2]。

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期待盡快得到疫苗的醫(yī)務(wù)人員 | www.who.int

除了保護(hù)效力和安全性數(shù)據(jù)，在選擇疫苗的時(shí)候，疫苗的供應(yīng)量、價(jià)格、儲(chǔ)藏難度、分配物流和當(dāng)?shù)匾咔榱餍谐潭鹊榷际切枰剂康囊蛩亍?/p>

現(xiàn)有新冠疫苗的研發(fā)路徑各不相同，有滅活疫苗、減毒流感病毒載體疫苗、重組蛋白疫苗、腺病毒載體疫苗、以及核酸疫苗（包括mRNA疫苗、DNA疫苗）。一般而言，滅活疫苗和重組蛋白技術(shù)安全、可靠，但兩者產(chǎn)生的免疫反應(yīng)相對(duì)較弱；核酸疫苗生產(chǎn)周期短、成本低，具備對(duì)抗大流行快速反應(yīng)的可能，但運(yùn)輸和儲(chǔ)藏條件較高；腺病毒載體疫苗安全性高，但缺點(diǎn)在于人群中普遍存在預(yù)存免疫現(xiàn)象（Preexisting immunity，PEI），即體內(nèi)含有針對(duì)人源腺病毒的抗體，可能影響疫苗效果。

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不同類型的新冠疫苗 | www.who.int

在準(zhǔn)備大規(guī)模接種時(shí)，一些疫苗的“好”是很直觀的。比如，儲(chǔ)存溫度2-8℃顯然比零下70℃要更方便，完成接種難度更低。大量發(fā)展中國(guó)家冷庫(kù)設(shè)備缺乏，新冠疫苗開打之后，美國(guó)、日本、加拿大等地更是出現(xiàn)了因冷庫(kù)問題大批量疫苗損毀的新聞。再比如單針注射，在某些程度上就優(yōu)于二劑和三劑接種程序，因?yàn)楹芏嗳藭?huì)再接種一劑之后因?yàn)榉N種原因沒有完成全部劑次，免疫效果無(wú)法實(shí)現(xiàn)。對(duì)于有臨時(shí)或緊急任務(wù)需要前往疫區(qū)、卻沒有足夠時(shí)間等待的人群，更適合接種強(qiáng)生疫苗、康希諾的腺病毒疫苗等單針疫苗，疾控系統(tǒng)的接種壓力也可以相應(yīng)減輕。

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疫苗之旅 | www.who.int

但這些“好”也是相對(duì)的。比如，有專家指出，單針疫苗在預(yù)防早期的流行病毒時(shí)沒問題，遇到突變病毒時(shí)，保護(hù)效率大多會(huì)下降[3]。同理，盡管阿斯利康疫苗比輝瑞的疫苗便宜很多，儲(chǔ)存起來也更方便，但因?yàn)閷?duì)南非變異病毒效果不佳，南非政府還是在2月7日宣布暫停接種阿斯利康的疫苗[4]。

“如果它確實(shí)對(duì)南非變異株無(wú)效，我們只能轉(zhuǎn)變策略了”，健康伙伴基金會(huì)（Partners in Health）首席醫(yī)療官Joia Mukherjee表示，“這個(gè)變異株正在整個(gè)非洲傳播，特別是南非，這種情況下還執(zhí)意使用阿斯利康的疫苗是對(duì)全球社會(huì)的瀆職?！?/p>

對(duì)上市后疫苗的評(píng)估和監(jiān)測(cè)也在幫助人們更好地認(rèn)識(shí)疫苗。當(dāng)?shù)貢r(shí)間4月13日，美國(guó)FDA和CDC發(fā)表聯(lián)合聲明稱，將對(duì)6名出現(xiàn)血栓副作用接種者展開調(diào)查和分析，建議暫停接種強(qiáng)生新冠疫苗，出于謹(jǐn)慎考慮，聯(lián)邦政府將暫停強(qiáng)生新冠疫苗的分發(fā)[5]。此前，同樣采用腺病毒載體的阿斯利康疫苗受試者身上也出現(xiàn)了腦靜脈竇血栓，但在對(duì)86例歐洲病例進(jìn)行研究后，歐洲藥品管理局(EMA)得出的結(jié)論是，該疫苗的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。同樣采用腺病毒載體的中國(guó)企業(yè)康希諾生物周三稱，公司的重組新型冠狀病毒疫苗的載體為5型腺病毒（Ad5-nCoV），與前兩者使用的病毒載體不同。目前接種Ad5-nCoV的約百萬(wàn)人中，未收到與血栓相關(guān)的嚴(yán)重不良事件的報(bào)告。

對(duì)于疫苗研發(fā)者來說，追求更高效安全、不良反應(yīng)更低、更方便儲(chǔ)運(yùn)的疫苗固然是永遠(yuǎn)無(wú)止境的，但決策者而言，當(dāng)務(wù)之急是基于已有疫苗上市后的真正表現(xiàn)和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，來決定何種疫苗能在最短時(shí)間滿足更大范圍民眾需求。

畢竟，當(dāng)一些決策者在坐擁多種疫苗卻耽于挑剔它們的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，另一些國(guó)家和地區(qū)仍然沒有任何疫苗可用。

什么在阻礙我們得到疫苗？

3月26日，世衛(wèi)組織總干事譚德塞在日內(nèi)瓦的記者會(huì)上表示，2021年即將走過第一個(gè)100天，但還有36個(gè)國(guó)家仍在焦灼地等待新冠疫苗[6]。

而疫苗能在多大程度上幫助我們阻礙新冠病毒的大流行，取決于多少人能夠接種。目前，世界各地的疫苗接種的進(jìn)展有顯著差別，速度最快的國(guó)家已完成大部分人口的接種[7]，譬如以色列，而最慢的國(guó)家還在等待第一批疫苗到貨。

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排名靠前國(guó)家的新冠疫苗接種率 | 牛津大學(xué)團(tuán)隊(duì)支持的國(guó)際統(tǒng)計(jì)網(wǎng)站“用數(shù)據(jù)看世界”

得益于世界衛(wèi)生組織參與牽頭的新冠疫苗獲取機(jī)制（COVAX）的推動(dòng)，177個(gè)國(guó)家和經(jīng)濟(jì)體已開始接種疫苗，在短短一個(gè)多月時(shí)間里，該機(jī)制已經(jīng)向86個(gè)國(guó)家分發(fā)了超過3600萬(wàn)劑疫苗。COVAX的目標(biāo)是，到2021年底，為每個(gè)參與國(guó)的近30％的人口提供疫苗。

但“疫苗機(jī)制已準(zhǔn)備好交付疫苗，我們卻無(wú)法交付我們沒有的疫苗?！弊T德塞表示。COVAX目前的疫苗不足，雙邊交易、出口禁令、疫苗民族主義和疫苗外交已導(dǎo)致市場(chǎng)扭曲，供求關(guān)系嚴(yán)重不均。隨后，他呼吁擁有世衛(wèi)組織《緊急使用清單》所列疫苗的國(guó)家“盡快”捐贈(zèng)“盡可能多”的劑量，以幫助實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。

世上最富裕的國(guó)家正在竭力應(yīng)對(duì)新冠疫苗短缺的問題，他們有實(shí)力研發(fā)量產(chǎn)疫苗，也有財(cái)力提前訂購(gòu)了遠(yuǎn)超本國(guó)需要的疫苗數(shù)量。而窮國(guó)既無(wú)能力研發(fā)生產(chǎn)，也無(wú)財(cái)力為國(guó)民購(gòu)買足夠的疫苗，造成疫苗接種的旱澇不均。2月，發(fā)表在國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的一篇論文稱，占世界人口16%的富裕國(guó)家購(gòu)買了全球70%的疫苗，讓窮國(guó)們不得不擔(dān)心自己可能根本得不到疫苗[8]。

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通過covax組織得到新冠疫苗的人們 | www.gavi.org

美國(guó)是全球購(gòu)買新冠疫苗最多的國(guó)家之一，訂購(gòu)的疫苗總數(shù)超過12億劑；英國(guó)訂購(gòu)了4.57億劑次疫苗，是其人口數(shù)目的3.6倍。日本簽訂的新冠疫苗訂單總數(shù)超過了 2.9 億劑；加拿大則預(yù)定了折合人均 10 劑的疫苗。

對(duì)此，南非駐日內(nèi)瓦使團(tuán)的外交官穆斯塔基姆·德加馬（Mustaqeem De Gama）表示，接連發(fā)現(xiàn)的新冠病毒變異毒株，以及對(duì)新冠疫苗供應(yīng)的不確定性，讓貧窮國(guó)家深感絕望。

國(guó)家間的固有偏見加劇了疫苗短缺的窘境。來自包括中國(guó)在內(nèi)的一些發(fā)展中國(guó)家的疫苗，從一開始就受到一些西方國(guó)家的質(zhì)疑和排斥，相比之下，他們更愿意等待莫德納、輝瑞或阿斯利康的疫苗。

除了上述外在原因之外，全球各地接種推進(jìn)的一大阻礙也在于“疫苗猶豫”，指的是人們延遲或者拒絕接受安全疫苗的接種服務(wù)。作為全球健康的十大威脅之一，疫苗猶豫的成因十分復(fù)雜，包括民族和宗教因素、對(duì)醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的不信任、公眾人物的言論影響、支付能力、地域障礙等等。

新冠疫情初期，超過40%的美國(guó)人說他們不愿接種疫苗。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，不到五分之一的菲律賓人愿意接種疫苗。在巴基斯坦，關(guān)于疫苗的謠言在社交媒體上瘋轉(zhuǎn)，人們因?yàn)榭謶志芙^疫苗。而在日本和韓國(guó)，疫苗接種也進(jìn)展緩慢，一方面由于疫苗進(jìn)入這些國(guó)家時(shí)間較晚，另一方面在于，這些地方的疫情得到了控制，大多數(shù)人感覺不到接種的“意義”。

在國(guó)內(nèi)，“疫苗猶豫”的人群也不在少數(shù)。雖然猶豫人群擔(dān)心的多是疫苗本身的質(zhì)量、監(jiān)管和安全性，但也有不少適宜接種疫苗的人抱著想等著“更好的疫苗進(jìn)來”的心態(tài)遲遲不愿接種已有的疫苗。

但人們猶豫的時(shí)間越久，新冠肆虐的時(shí)間也就越長(zhǎng)。

“最好”的疫苗

張文宏醫(yī)生曾將大家接種新冠疫苗的觀望心態(tài)描述得淋漓盡致：

這其實(shí)不是疫苗的問題，

而是人性的問題。

很多東西得不到的時(shí)候，

會(huì)一直非常盼望；

當(dāng)你可以得到，

特別是免費(fèi)時(shí)，

你突然又會(huì)覺得：

為什么要給我？

這當(dāng)然是人之常情。但這種人之常情的泛濫并不利于早日結(jié)束這場(chǎng)曠日持久的大流行。人們何時(shí)摘下口罩慶祝疫情結(jié)束，與疫苗接種的覆蓋率直接相關(guān)。按照現(xiàn)有數(shù)學(xué)模型計(jì)算，針對(duì)新冠病毒需要完成70%的疫苗接種水平，疫苗保護(hù)率才能基本達(dá)標(biāo)。而按照每年注射20億劑疫苗的速度，尚且需要幾年時(shí)間才能為全球78億人口的70%接種。

新冠疫苗接種工作的最終成功，不僅需要企業(yè)盡可能并快速地向公眾提供安全可靠的疫苗，也應(yīng)倡導(dǎo)個(gè)人在知情同意和排除禁忌癥的前提下積極參加疫苗接種，為全球疫情防控作出貢獻(xiàn)。如果揣著別人都打了我就安全了的“搭便車”心理，遲遲不愿接種，最終將使所有人都無(wú)法安全。

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如果為一個(gè)社區(qū)接種疫苗，便可以保護(hù)每個(gè)人，包括那些由于基礎(chǔ)病癥而無(wú)法接種疫苗的人 | www.who.int

對(duì)于個(gè)人來說，無(wú)論采用何種技術(shù)路線，只要是國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)正式批準(zhǔn)上市的疫苗，其安全性、有效性都有數(shù)據(jù)支撐，潛在收益或已知收益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)或者已知風(fēng)險(xiǎn)，公眾都有理由放心接種。

如果非要問，

什么是“最好”的疫苗？

那就是

能立刻打進(jìn)你胳膊里的那一支。

全球健康與發(fā)展守衛(wèi)計(jì)劃

我們關(guān)心科學(xué)家的每一次靈光一現(xiàn)，關(guān)心在未知領(lǐng)域的每一步開拓和探索。但這次，我們想把目光投向全球貧困人群。

他們生活窘迫，面對(duì)傷害也更加脆弱：氣候變化、傳染病、饑餓、貧困、新生兒死亡、性別歧視……科學(xué)和創(chuàng)新，能為他們帶來什么？

全球健康與發(fā)展守衛(wèi)計(jì)劃通過招募并培養(yǎng)創(chuàng)作者、傳播者，促進(jìn)各類優(yōu)質(zhì)內(nèi)容產(chǎn)生，鼓勵(lì)傳播和發(fā)聲，從而將關(guān)注全球健康與全球發(fā)展的理念傳播給大眾，讓貧困人群獲得更多關(guān)注，并期待讓這種關(guān)注實(shí)實(shí)在在改善他們的境遇。

參考文獻(xiàn)

[1] https://covid19.who.int/

[2] http://www.sinovac.com.cn/?optionid=468&auto_id=1877

[3] http://www.xinhuanet.com/politics/2021-03/18/c_1127225975.htm

[4] Covid: South Africa halts AstraZeneca vaccine rollout over new variant.BBC news

[5] https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/joint-cdc-and-fda-statement-johnson-johnson-covid-19-vaccine

[6] https://news.un.org/en/story/2021/03/1088422

[7] https://ourworldindata.org/covid-vaccinations

[8] Challenges in ensuring global access to COVID-19 vaccines: production, affordability, allocation, and deployment. The Lancet. Published:February 12, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00306-8

作者：端端醬

編輯：Calo

排版：凝音

來源：我是科學(xué)家iScientist


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