醫(yī)學科普：TIL治療實體瘤的現(xiàn)狀和未來方向

免疫療法代表了治療癌癥患者的潛在挽救生命的選擇。由于過去 30 年對適應性免疫系統(tǒng)以及癌癥中的免疫信號和免疫抑制途徑有了更深入的了解，免疫療法已成為癌癥研究的主要焦點和一種新的治療選擇。然而，目前批準的免疫治療藥物通過非腫瘤特異性機制發(fā)揮作用，并可能導致免疫相關的器官毒性，從而限制患者的獲益 [1]。此外，各種機制可以促使相當比例的患者對當前可用的免疫治療藥物產(chǎn)生原發(fā)性和獲得性耐藥 [2]。盡管在消除對腫瘤的免疫反應方面取得了新的進展，但對于不能耐受、最初沒有反應或?qū)δ壳芭鷾实拿庖邫z查點抑制劑產(chǎn)生耐藥性的患者，治療選擇仍然有限。

作為正常免疫反應的一部分，TIL在血液循環(huán)后遷移至腫瘤部位，通過識別腫瘤產(chǎn)生的趨化因子，穿透腫瘤基質(zhì)，參與殺傷腫瘤細胞。在腫瘤微環(huán)境壓倒免疫反應的情況下，癌癥占上風[3-6]。

利用自體 TIL 的 ACT 建立在這種腫瘤特異性生理免疫反應機制的基礎上，并在美國國家癌癥研究所 (NCI) 和全球其他機構(gòu)進行的研究中證明了在免疫原性腫瘤（如黑色素瘤）中持久完全反應的潛力[7]。即使在預先接受過大量治療的患者中也表現(xiàn)出反應，而不管之前的情況如何治療，包括檢查點抑制劑 [8-11]。TIL治療黑色素瘤的令人鼓舞的結(jié)果導致進一步探索 ACT 與 TIL 作為多種其他癌癥適應癥的治療選擇 [12,13]。

TIL 療法背后的原理是放大和恢復癌癥患者的免疫系統(tǒng)，從而使其能夠消除腫瘤細胞。為了將這種方法轉(zhuǎn)化為商業(yè)上可行的產(chǎn)品，作者最初專注于優(yōu)化制造過程。NCI 的原始流程需要大約6周才能完成。開發(fā)了一種新的 TIL 制造工藝，僅持續(xù)22天，稱為第2代（Gen 2）。作者的第2代制造工藝非常強大，迄今為止在超過300名接受治療的患者中成功率超過 90%。該產(chǎn)品在黑色素瘤和宮頸癌的兩個關鍵項目中接受研究，目的是在向FDA提交BLA后在美國將Gen 2制造產(chǎn)品商業(yè)化。

TIL制造過程

TIL制造始于腫瘤的手術(shù)切除。切除的腫瘤被運送到中央制造工廠，它被碎片化并放置在培養(yǎng)基中。在存在 IL-2 的情況下放置腫瘤片段后，TIL會從腫瘤中逸出，同時在介質(zhì)中擴增。擴增完成后，產(chǎn)生和收獲大約109-1011個細胞。洗滌TIL細胞，置于輸液袋中的培養(yǎng)基中并冷凍保存（圖 1）。

TIL對患者給藥

在 TIL 產(chǎn)品制造之后，可以識別由腫瘤表達的多種患者特異性抗原的 TIL 現(xiàn)在可以大量使用并具有恢復的功能。在準備治療性 TIL 輸注時，患者接受了非清髓性淋巴耗竭 (NMA-LD) 和環(huán)磷酰胺（60 mg/kg，IV x 2 劑量）和氟達拉濱（25 mg/m2 x 5 劑量）以消除支持腫瘤的潛在抑制性免疫細胞，并通過穩(wěn)態(tài)增殖最大化TIL治療的植入和效力[14]。然后向患者輸注其擴增的治療性TIL（lifileucel [LN-144]或LN-145），隨后接受多達6劑IL-2（600,000 IU/kg）以促進活化、增殖和抗腫瘤細胞溶解 TIL 的活性（圖 1）。

給予 IL-2 以允許 TIL 在體內(nèi)存活和擴增。IL-2給藥僅限于在大約三天內(nèi)給予最多6次劑量，與治療性 IL-2 相比，其劑量和給藥持續(xù)時間明顯低于治療性，給藥持續(xù)時間僅限于大約3天。

Iovance的22天Gen 2擴增方案證明了產(chǎn)生TIL的經(jīng)典方法的顯著改進，后者涉及多個離體孵育步驟以產(chǎn)生非冷凍保存的輸注產(chǎn)品。第2代 TIL 制造過程將離體培養(yǎng)持續(xù)時間縮短為22天，適合集中制造并產(chǎn)生冷凍保存的 TIL 輸液產(chǎn)品，為商業(yè)規(guī)模的臨床站點的調(diào)度、物流和交付帶來便利 [15]。

作用機制

從機制上講，由于腫瘤產(chǎn)生的趨化因子，重新注入的 TIL 在血液中循環(huán)，直到它們檢測到附近的腫瘤。然后 TIL 離開毛細血管并遷移到腫瘤部位（圖 2）。到達腫瘤后，TIL通過T 細胞受體識別由腫瘤細胞表面的 MHC分子呈遞的腫瘤抗原肽。在識別腫瘤抗原后，TIL被激活并分泌穿孔素，一種成孔蛋白。新形成的孔允許傳遞顆粒酶，這是一種促凋亡蛋白酶，它也由活化的TIL釋放并導致靶向癌細胞的裂解。因此，注入的TIL通過直接細胞殺傷介導腫瘤消退，但也可能誘導細胞因子介導的腫瘤細胞殺傷 [16,17]。

由于多種差異化因素，TIL在實體瘤治療中具有明顯優(yōu)勢：

1. 腫瘤識別：TIL 治療是自體的、靶向的，并富集腫瘤特異性T 細胞，因為 TIL 是從腫瘤部位分離出來的，它們以前經(jīng)歷過腫瘤特異性抗原[18]；

2. 個性化：在實體瘤中，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)單一的共同靶新抗原。在沒有這樣的靶點的情況下，TIL 療法依賴于正確的T細胞對患者特異性腫瘤肽抗原的識別；

3. 多克?。号c血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比，實體瘤的突變負荷較高。可以識別一系列不同腫瘤抗原的TIL多克隆性最好地解決了這種高突變多樣性。這是TIL作為治療選擇的顯著優(yōu)勢，這可能也是TIL能夠在具有高突變負荷的疾病（如黑色素瘤）中產(chǎn)生臨床反應的原因 [19]；

4. 新抗原特異性：需要靶向以驅(qū)動抗腫瘤反應的新抗原譜是未知的，并且對每個患者都具有高度特異性。根據(jù)設計，TIL過程確保包含新抗原特異性T細胞克隆，而無需事先了解這些新抗原的數(shù)量或身份；

5. 臨床療效：最終，黑色素瘤和宮頸癌臨床試驗的臨床數(shù)據(jù)清楚地表明多克隆T細胞的有效性。

臨床試驗

目前共有四項公司贊助的局部晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌癥研究正在進行，包括黑色素瘤、宮頸癌、頭頸癌和非小細胞肺癌（表 1）。

C-144-01 轉(zhuǎn)移性黑色素瘤

黑色素瘤占所有新癌癥病例的5.5%，在美國有超過 96,000 例新病例和 7,000 例死亡。新的黑色素瘤病例的發(fā)病率仍在上升 [20]。隨著免疫檢查點抑制劑和靶向治療融入臨床實踐，晚期黑色素瘤的治療取得了重大進展。然而，對于在這些療法中或之后出現(xiàn)進展的晚期黑色素瘤患者的治療選擇是有限的，預計化療可提供4%至10%的客觀緩解率 (ORR) [21,22]。

C-144-01 (NCT02360579) 是一項多隊列、2 期臨床試驗，用于評估lifileucel 在已被診斷為不可切除或轉(zhuǎn)移性 IIIc 或 IV 期黑色素瘤患者中的安全性和有效性。患者必須至少接受過一次全身治療，包括免疫檢查點抑制劑，如果 BRAF 突變陽性，則接受 BRAF 抑制劑或 BRAF 抑制劑與 MEK 抑制劑的聯(lián)合治療。隊列 2 中 66 名患者的初始數(shù)據(jù)顯示，研究者的客觀緩解率 (ORR) 為36.4%，并且在整個隊列的中位研究隨訪 18.7 個月時未達到中位緩解持續(xù)時間 (DOR)（表2）。不良事件 (AE) 通常與潛在的晚期疾病以及淋巴耗竭化療和 IL-2 方案的已知特征一致（表3）[9]。

在對 42 名抗 PD-1 原發(fā)性難治患者（定義為進展性疾病對最早的抗 PD-1 治療的最佳總體反應）的亞組分析中，ORR 為40.5%，與整體隊列相當。主要難治性亞組中的AE與之前關于完整隊列2分析集的報告一致 [10]。鑒于 40-65% 的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者對初始免疫檢查點抑制劑治療無效 [23]，因此這些患者的治療選擇特別有限。

一個重要的考慮因素是與TIL 治療相關的相對安全性。這種一次性自體治療涉及為每個患者單獨衍生的產(chǎn)品，它不會被選擇用于識別將在正常組織中表達的共享抗原，并且對腫瘤新抗原具有特異性，從而降低了自身免疫毒性的風險。此外，TIL 的作用機制不依賴于工程受體，而是保持一些生理控制并避免過度活化，這可能是 CAR-T 細胞治療并發(fā)癥的原因，如細胞因子釋放綜合征或神經(jīng)毒性。因此，與 CAR-T 產(chǎn)品或免疫檢查點抑制劑相比，TIL 提供了差異化的安全性，并證實了上述差異化。

C-144-01 是第一個證明集中生產(chǎn)的冷凍 TIL 產(chǎn)品的可擴展性和可重復性的研究。該研究的隊列 4（N=75）是支持 lifileucel 在抗 PD-后注冊的關鍵隊列1黑色素瘤患者。隊列 4 的注冊于2020年1月完成，大約用了8個月，遠早于預期的注冊目標，這可能表明該患者群體的需求未得到滿足。

C-145-04 轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌宮頸癌是女性癌癥相關死亡的主要原因，僅在美國就有超過12,000 例新病例和 4,000 例死亡 [24]。大多數(shù)患者都很年輕，存活率很低。轉(zhuǎn)移性環(huán)境中二線療法的客觀緩解率(ORR)介于4%至14%之間，用于化療和最近批準的免疫療法派姆單抗[25]。

C-145-04 (NCT03108495) 是一項多隊列、2 期臨床試驗，招募復發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌患者，這些患者已經(jīng)用盡了手術(shù)和/或（化學）放療以及姑息性化療的治療選擇在轉(zhuǎn)移性環(huán)境中給藥。該臨床試驗旨在確定這種研究性 TIL 療法（LN-145）對于治療復發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌是否安全有效。來自 N=27患者的初始數(shù)據(jù)表明ORR為44.4%，中位研究隨訪 7.4 個月時未達到中位 DOR（表4）。宮頸研究中的不良事件與黑色素瘤計劃中指出的一致（表5）[13]。

正在進行和未來的研究

我們正處于了解 TIL 治療和探索能力的早期階段。 對TIL治療可能有效的適應癥的了解處于早期階段并且正在進行中。此外，Iovance在基因修飾、選擇暴露于腫瘤的TIL以及各種操作效率進行改進，例如進一步縮短 TIL 制造過程和使用核心活檢等。

繼續(xù)優(yōu)化 TIL 制造和效力。Iovance 最近證明了能夠可靠地利用 Gen 2 制造方法從多種腫瘤類型的核心活檢中擴展TIL，產(chǎn)生可比較的最終治療產(chǎn)品 [26]。公司通過創(chuàng)造新一代 TIL 繼續(xù)尋求進一步改進，包括探索在TIL產(chǎn)品中廢除PD-1 以減少 PD-L1 依賴性TIL失活，以及通過我們TIL產(chǎn)品中PD-1 的內(nèi)在沉默。

轉(zhuǎn)移的洞察與機遇

復發(fā)性、難治性和轉(zhuǎn)移性癌癥代表了高度未滿足的醫(yī)療需求。盡管最近免疫療法在解決多種實體瘤適應癥方面取得了進展，但很少有選擇可用于治療免疫檢查點抑制劑治療進展或從未對此類治療產(chǎn)生反應的患者。

使用 Iovance 的22天Gen 2擴展過程生成的TIL已經(jīng)證明了抗腫瘤功效，包括在經(jīng)過大量預處理的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和宮頸癌患者中的持久反應，無論先前的治療如何。這項工作首次展示了以快速、集中的方式生產(chǎn)治療性TIL的能力，能夠為多個全球治療中心提供服務。Iovance打算根據(jù)這些在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和宮頸癌中顯示的數(shù)據(jù)提交監(jiān)管部門批準，將繼續(xù)開發(fā)新一代多克隆 TIL，以開發(fā)具有差異化特性的更有效和新穎的產(chǎn)品。

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