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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部專家們進(jìn)行病例討論。

聚焦世界防治結(jié)核病日

編者按

3月24日是世界防治結(jié)核病日，今年的主題是：分秒必爭(zhēng) 終止結(jié)核。我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，尤其耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重，但公眾卻對(duì)其關(guān)注度并不高。對(duì)標(biāo)世界衛(wèi)生組織提出的2035年終止結(jié)核病目標(biāo)，我們還應(yīng)該從哪些方面入手，才能更好地防控結(jié)核病？為此，本報(bào)采訪了相關(guān)專家。

■本報(bào)記者 張思瑋 通訊員 李鵬

“如果結(jié)核病的診斷技術(shù)、治療藥物、疫苗以及防控策略沒有大的突破，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2035年‘終止結(jié)核病’的目標(biāo)難度非常大?！鼻安痪?，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部研究員吳雪瓊在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》采訪時(shí)表示，結(jié)核病是全球僅次于新冠肺炎的傳染病，是我國(guó)最大的單一感染性病原體致死原因。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2020年度《全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2019年全球約1000萬人新發(fā)結(jié)核病，約140萬人死于結(jié)核病。我國(guó)2019年約有83.3萬人發(fā)病，其中3.3萬人死亡。

“今年世界防治結(jié)核病日的主題凸顯了結(jié)核病防治的緊迫性，需要全社會(huì)齊發(fā)力才能改變現(xiàn)有的局面?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師梁建琴說，人類一定能戰(zhàn)勝結(jié)核病，只是時(shí)間的問題。

重點(diǎn)防控耐藥結(jié)核

結(jié)核病是古老的疾病，至少存在1.4萬年，人們?cè)谛率鲿r(shí)代人的遺骨中曾發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核。

“除毛發(fā)和牙齒，人體其他組織或器官都可以感染結(jié)核分枝桿菌。但最常見的發(fā)病部位是肺部，肺結(jié)核占全身各個(gè)部位結(jié)核的85%，其他較常見的部位有胸膜、淋巴結(jié)、骨與關(guān)節(jié)、泌尿系統(tǒng)等?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部副主任醫(yī)師安慧茹告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》，結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的，并通過飛沫傳播的慢性呼吸道傳染病。

通常肺結(jié)核患者的癥狀為連續(xù)咳嗽、咳痰兩周以上，或咯血、痰中帶有血絲。有些患者同時(shí)還伴有胸痛、盜汗、全身疲乏、食欲減退等。

“只要堅(jiān)持正規(guī)治療，大多數(shù)結(jié)核病患者是可以治愈的?！卑不廴惚硎?，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是結(jié)核病治愈的關(guān)鍵。通常新發(fā)傳染性結(jié)核病的治療療程需要6～8個(gè)月，而且患者中途不能漏服或間斷服藥。如果患者私自停藥或間斷服藥，不但極易復(fù)發(fā)，還有可能產(chǎn)生耐藥性。

所謂耐藥性結(jié)核主要是指對(duì)一種或者說一種以上的抗結(jié)核藥產(chǎn)生了耐藥性?！澳退幏谓Y(jié)核的治療不僅難度大、時(shí)間長(zhǎng)，而且藥物副反應(yīng)更嚴(yán)重、治療費(fèi)用更高?！绷航ㄇ俦硎?。

世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，2019年全球約有50萬人新發(fā)耐利福平/耐多藥結(jié)核病，其中只有38%得到了治療，治愈率只有57%。2019年，有18.2萬人死于耐利福平/耐多藥結(jié)核病，耐藥結(jié)核病是全球因抗生素耐藥所致死亡的主要原因。

并且，耐藥結(jié)核病的治療費(fèi)用也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通結(jié)核病。2019年，世界衛(wèi)生組織根據(jù)89個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告的耐多藥結(jié)核病患者人均醫(yī)療支出進(jìn)行分析，中國(guó)現(xiàn)行治療方案整個(gè)治療療程藥品費(fèi)用約6萬~7萬元，但隨著新藥納入、治療方案更新，費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)明顯增加，可達(dá)20萬~30萬元，甚至更多。

檢測(cè)與用藥的困局

如果說耐藥結(jié)核的防控是整個(gè)結(jié)核病防控的重點(diǎn)，那么耐藥檢測(cè)技術(shù)則是重中之重。

“結(jié)核桿菌可以在人體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏而不表現(xiàn)出任何癥狀，只有當(dāng)免疫力低下時(shí)（如艾滋病患者、年老體弱者、器官移植病人）才會(huì)發(fā)病。而耐藥結(jié)核的檢測(cè)通常需要先通過病原學(xué)手段確定結(jié)核分枝桿菌為陽(yáng)性，然后才能開展?！眳茄┉傉f。

但現(xiàn)實(shí)情況是，結(jié)核病患者病原學(xué)確診比例不高。

“即便有明顯的結(jié)核病臨床癥狀，也有30%的患者仍檢測(cè)不出結(jié)核桿菌?！眳茄┉傉f，肺結(jié)核的病原學(xué)診斷方法多種多樣，包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)方法，但病原學(xué)陰性患者還需依靠血清學(xué)及細(xì)胞免疫學(xué)等手段輔助診斷。

確診后就面臨科學(xué)用藥的問題?！斑@就需要進(jìn)行耐藥檢測(cè)，但并非所有的抗結(jié)核藥物的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果都可靠?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部副主任醫(yī)師杜經(jīng)麗表示，傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)對(duì)抗結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平以及氟喹諾酮類藥物、二線注射劑的可靠性較高，但是對(duì)其他抗結(jié)核藥物，如環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸等可靠性較差。

杜經(jīng)麗說，有時(shí)候，臨床經(jīng)常遇到初治肺結(jié)核使用一線抗結(jié)核藥物有效，但是藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

此外，如何治療復(fù)雜難治性結(jié)核病患者也是臨床亟待解決的難題。

“妊娠及產(chǎn)褥期合并結(jié)核、重癥肺結(jié)核并發(fā)多臟器衰竭、肝/腎移植合并結(jié)核……這些患者的用藥特別受限，選擇什么藥、按照什么劑量、藥物如何搭配都需要醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。”安慧茹說，在他們的病房，絕大多數(shù)結(jié)核病患者都不是單純地感染結(jié)核分枝桿菌，通常合并各種問題?！懊课换颊叨际且坏缽?fù)雜的‘應(yīng)用題’，而我們醫(yī)生就好像站在懸崖邊上，權(quán)衡各種利弊后再進(jìn)行‘解題’。”

更為捉襟見肘的是，目前全球抗結(jié)核藥物只有20多種。近40年來，以全新靶點(diǎn)和全新結(jié)構(gòu)上市的抗結(jié)核藥物只有德拉馬尼和貝達(dá)喹啉。

“因此，研發(fā)超短程、藥物毒性小、安全有效的抗結(jié)核藥物非常迫切。”安慧茹提醒，痰菌陰轉(zhuǎn)并不等于治愈結(jié)核病?！叭绻皇前呀Y(jié)核菌殺死，沒有繼續(xù)治療，患者比較容易復(fù)發(fā)，因此需要堅(jiān)持連續(xù)治療?！?/p>

急需有效隔離與疫苗研發(fā)

我國(guó)一直重視結(jié)核病的防治，相繼制定并發(fā)布了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃（2019—2022年）》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》等相關(guān)文件。

立足“十四五”開局之年，如何更好地布局結(jié)核病防控呢？對(duì)此，梁建琴表示，首先應(yīng)該控制傳染源?！叭绻荒苡行У乜刂苽魅驹矗溆嗾勈裁炊际强赵?。”

而控制傳染源的前提是能有效地發(fā)現(xiàn)傳染源?！拔覀儜?yīng)該加大因癥就診患者中肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，減少因癥就診肺結(jié)核患者的誤診，提高結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查率，加強(qiáng)診斷新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群主動(dòng)進(jìn)行篩查和健康體檢?！绷航ㄇ僬f，痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在敏感度不足、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)等問題，因此急需研發(fā)新的診斷工具、檢測(cè)技術(shù)和方法，增加敏感度和特異性。

此外，如何有效隔離治療和管理病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)核病患者，也是一項(xiàng)重要課題。吳雪瓊認(rèn)為，“這一點(diǎn)，我們不妨借鑒我國(guó)在新冠肺炎防治上的成功經(jīng)驗(yàn)。”

在新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)中，我國(guó)采取有力措施堅(jiān)決控制傳染源，實(shí)行“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”和“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治、應(yīng)檢盡檢、應(yīng)隔盡隔”的防治方針，最大限度降低傳染率。

除了控制傳染源、切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群也是傳染病防治的重要手段之一。疫苗是最有效的手段。

但問題是，預(yù)防結(jié)核病仍缺乏有效的疫苗。吳雪瓊表示，卡介苗對(duì)兒童和少年結(jié)核的保護(hù)較好，可達(dá)51%~82%；尤其是能預(yù)防重癥結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、急性栗粒型肺結(jié)核的發(fā)生，保護(hù)效力平均86%，但對(duì)成年人結(jié)核病的預(yù)防效力差異很大（0~80%）。

這一點(diǎn)，在2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中得到印證。我國(guó)60歲及以上的結(jié)核病患者占48.8%。

“因此，研發(fā)新型結(jié)核病疫苗，特別是針對(duì)潛伏感染者的預(yù)防治療性疫苗迫在眉睫?！眳茄┉偨ㄗh，還應(yīng)加大宣傳力度，提高公眾知曉率，加強(qiáng)重點(diǎn)人群的結(jié)核病防控工作。

“我們的目的不是治愈某一例結(jié)核病患者，而是控制結(jié)核病的流行，最終實(shí)現(xiàn)消滅結(jié)核病的終極目標(biāo)。”梁建琴說。